Medicamentos de venta libre

Se discute hoy la venta libre de medicamentos que no tienen, o no deberían tener, venta libre. Esto significará que supermercados y almacenes podrán vender estos medicamentos. Las ventajas son la mayor disponibilidad deéstos fármacos y la mayor competencia, que debería llevar a menores precios. Medicamentos como antiácidos, aspirinas y otros medicamentos similares son bastante más caros en Chile que en países como EE.UU., sin que existan otras causas razonables que expliquen la diferencia.

Como era esperable, los gremios asociados a las farmacias se oponen a la medida. Las grandes cadenas, debilitadas ante la opinión pública por las acusaciones de colusión, no aparecen, a diferencia de su oposición anterior a las acusaciones de colusión. En reemplazo, la asociación gremial de farmacias toma su lugar, alegado que sobre ellas pesan obligaciones que no pesarían sobre otros negocios que competirían con ellos: la necesidad de tener un químico farmaceútico en la farmacia, y la obligación de hacer turno, pòr ejemplo. Pero como bien lo saben los clientes, las atenciones de medicamentos que no requieren recetas no las realizan –y muchas de las que los requieren– los químicos farmaceúticos sino los dependientes, así que on habría mayor diferencia en este ámbito. Ahora que por fin los medicamentos (algunos) vienen con instrucciones de uso –a lo que se oponían médicos y químicos farmaceúticos– no hay motivo para que los consumidores, como actores autónomos, no puedan adquirir medicamentos que no requieran receta. La obligación del turno también es exagerada: de los cientos de farmacias en Santiago, solo 8 están abiertas durante toda la noche, y la demanda que enfrentan debería compensar con creces los mayores costos.

Por último, la asociaciçon gremial de químicos farmaceúticos usa una estrategia del terror: según ésta organización, la medida ha causado más de 7.000 muertos en Argentina. y que lo mismo ocurriría en Chile. La pregunta es: ¿de dónde salieron los estudios que muestran estos 7.000 muertos causados por la venta libre? No parece que vengan de estudios serios enArgentina, porque una búsqueda de Google no muestra nada parecido, ni siquiera artículos periodísticos que señalen un efecto tan monstruoso. De todas maneras, las cifras, de existir, estarían deformadas, porque un reportaje muestra que los Argentinos no distinguen entre medicamentos vendidos sin receta de aquellos con receta vendidos sin control (probablemente en farmacias!):

Una proporción importante de personas que afirmaron tomar medicamentos de venta libre en realidad usaban medicamentos de venta bajo receta. En este grupo la clase de fármacos más utilizados fueron los antiespasmódicos gastrointestinales y nadie reconoció usar psicofármacos, de acuerdo al informe.

– En el grupo que se automedicaba sabiendo que utilizaba medicamentos de venta bajo receta la mitad usaba psicofármacos.

– “Es importante resaltar que no hemos encontrado otros trabajos que mostraran datos similares ya que esta posibilidad de equivocación está relacionada con el hecho de conseguir el medicamento de venta bajo receta con la anuencia o desconocimiento del farmacéutico”, determinó el estudio.

En este marco, se han creado varios mitos populares acerca de los medicamentos en Argentina: que los medicamentos de venta libre son peligrosos; que hay mucha cantidad de ellos en el mercado; que se venden productos falsificados; que la publicidad de medicamentos de venta libre incita al consumo, etc. En este marco: se vuelve necesario distinguir entre la realidad y la ficción.

Aunque el reportaje está basado en un estudio de la Asociación de Productores de estos fármacos, que deben estar interesados en que no se restrinja su venta solo a farmacias, no parece haber ningún estudio serio que indique que esto tiene un error o la existencia real de los 7.000 muertos.

Límite de edad para votar

Los cardenales jubilan a los 75 80 años, y ya no pueden elegir papas. Los obispos y arzobispos deben dejar sus cargos a la misma edad (con la notable excepción del Obispo de Roma). En la justicia, los miembros de la Corte Suprema deben abandonarla a los 75 años, y los demás jueces deben hacerlo cuando más jóvenes.

En universidades como la de Chile, se jubila a los 65 años (aunque algunos, aprovechando deficiencias en el estatuto, pretenden seguir en sus puestos por más tiempo). En el caso de los profesores que siguen prestando buenos servicios, se los recontrata a cargo de su Departamento original, pero sin las obligaciones contractuales de un cargo de planta en la Universidad.

Estos ejemplos nos indican que por diversos motivos, los organismos estiman que la edad puede transformarse en un factor que afecta la calidad de los servicios que proveen esas personas. En la universidad, donde la creación y la capacidad de adquirir nuevos conocimientos es esencial, el límite de edad es más bajo que en los cargos en que se toman decisiones, por lo que la experiencia es importante (en el caso de jueces y autoridades eclesiásticas).

Por el contrario, en el caso de las votaciones no existe un límite de edad para votar, sin que exista ninguna razón para pensar que el votante promedio de más de 75 años mantiene mejor sus capacidades intelectuales que obispos, jueces o profesores universitarios de esa edad. Más bien ocurre lo contrario, debido a que no ha tenido el ejercicio intelectual de personas que han estado en los cargos anteriores. Es común que un anciano mantenga ideas anquilosadas y egoístas que benefician a su grupo de edad a costa del resto de la sociedad, especialmente los más jóvenes. En muchos casos, su percepción del mundo bordea la paranoia.

Los ancianos aumentan su participación en la población debido a los avances médicos, por lo que cada vez más las decisiones políticas se toman en función de sus intereses. Dado el mayor tiempo libre y la falta de otras actividades, su tasa de participación es más alta que en otras cohortes. Esto es especialmente válido en Chile, con su sistema de inscripción voluntaria y votación obligatoria. El resultado es que nuestra tasa de pobreza es mayor entre los jóvenes que en los ancianos.

La propuesta de este blog es simple: tal como en el caso de los conductores, que a medida que envejecen deben tomar exámenes médicos más frecuentes para ser autorizados a conducir, los votantes después de los 75 años solo deberían poder votar luego de un examen psicológico bianual que demuestre que tienen una percepción balanceada del mundo, y que no sufren de ninguna de las patologías mentales comunes a esa edad. Debo hacer notar que el autor de este blog se acerca peligrosamente a las edades que límite, por lo que no es una propuesta que le convenga.

El sistema de salud norteamericano y sus problemas

Un estudio reciente compara la tasa de supervivencia después de 15 años de personas de 45 y 65 años en países con ingresos similares. La idea del artículo es estudiar la eficiencia de distintos sistemas de salud. Como se ha hecho habitual, los EE.UU. destacan porque sus resultados son más malos, en el sentido de ser outliers tanto en lo baja que es la tasa de supervivencia y lo elevado del costo de la salud. Los resultados relativos de los EE.UU. en 2005 son mucho peores que los de 1975.

El estudio toma algunos resguardos contra las críticas más fáciles, porque la respuesta conservadora a este tipo de estadísticas es que esto refleja distintas características de los EE.UU. Primero, el estudio separa por raza y sexo y muestra que las deficiencias del sistema de salud de los Estados Unidos siguen apareciendo cuando se consideran solo hombres y mujeres blancas (por separado o juntos). Segundo, también tienen estadísticas de obesidad y tabaquismo y tratan de ver (con una metodología estadística primitiva) si las diferencias entre países podrían explicar los malos resultados norteamericanos. No es así. Luego estudian si la tasa de accidentes o de crimen podrían tener un efecto y llegan a la conclusión que no. Su conclusión es que el sistema de salud norteamericano es responsable de las deficiencias: su costo y su poca eficiencia. Recordemos que los EE.UU. es el único país avanzado sin un sistema de salud que cubra a todo el mundo, y con un énfasis en los especialistas en detrimento de los generalistas.

Gasto en Salud

El Incidental Economist tiene una figura con el gasto en salud como porcentaje del producto en 31 países de la OECD (Chile aún no aparece). Claramente el gasto en salud aumenta en todas partes, pero en los EE.UU. el gasto en salud aumenta a una tasa mucho más rápida que en el resto del mundo. Claramente algo está funcionando mal en el sector salud de Estados Unidos, especialmente si consideramos que mucha gente ni siquiera tiene cobertura de seguros de salud. Esto lo diferencia de la mayor parte de los países de la muestra. Como dice el blog de Incidental Economist: Es hora de asustarse.

Gracias a Marginal Revolution.

Límites al uso de antibióticos

Una de las causas para la mayor resistencia de las bacterias a los antibióticos es su mal uso. Se usan antibióticos para enfrentar enfermedades virales, por ejemplo, para las que no tienen ningún efecto. O los pacientes no continúan el ciclo completo de tratamiento, sino que dejan de tomarlos apenas se sienten mejor. Pero existe otra fuente de resistencia a los antibióticos: el uso indiscriminado de antibióticos en la agricultura. Según un reportaje del New York Times, los cerditos reciben antibióticos por varias semanas después del destete para prevenir enfermedades y luego por varios meses para aceleran el crecimiento. Se debe notar que el tratamiento no se debe a enfermedades, sino para proteger de posibles enfermedades y para ahorrar costos de alimentación.

La Food and Drug Administration ha decidido imponer límites al uso de antibióticos en la agricultura, para evitar la aparición de nuevas líneas bacterianas resistentes a los antibióticos. Los productores se oponen, alegando que esto elevará sus costos. Pero lo agricultores se equivocan. Si todos deben acatar las mismas reglas, los costos de todos subirán en la misma magnitud y ninguno tendrá ventaja sobre los demás. El costo lo pagarán los consumidores, lo que es apropiado pues se benefician por el hecho que los antibióticos siguen funcionando.

Genética y seguros de salud

Brad de Long tiene un excelente análisis de los problemas para los seguros de salud que crea la existencia de información genética. Todos esperamos que las personas que sufren un accidente sean atendidos por un seguro de salud. ¿Pero que pasa con una persona que tiene un accidente genético? ¿Debería el resto de la ciudadanía subsidiar a una persona porque su genética es de mala calidad desde el punto de vista de sus costos de salud? Y si se descubre temprano que esa persona tiene una genética que asegura problemas de salud 30 años en el futuro, ¿deberían las instituciones de seguro usar esa información para cobrar más caro o denegar el acceso al seguro?

Después de todo, una empresa de seguros que use esa información para rechazar clientes con esa genética, o que les cobra más caro por asegurarlos, tendrá ventajas sobre una que no usa esta información. Por lo tanto, la que lo usa sobrevive y la otra desapareceen el largo plazo al no poder competir o debe elevar sus precios tanto que deja de cumplir un rol asegurador. Brad de Long observa estas derivaciones y propone que:

The best place to be, it seems to me, is with single-payer publicly-funded national health insurance and as much individual fine-grained information about genetic makeup and risk as we can get.

El autor de este blog observa que un sistema de ese tipo es demasiado invasivo. Lo que se puede exigir es un seguro catastrófico único, pero extenderlo un sistema único a toda la salud es una intervención excesiva en la libertad de decisión de las personas. Sería un sistema en que las decisiones de salud son siempre burocráticas.

Es interesante observar las impresiones de un actuario (con algunos papers publicados en el Journal of Risk and Insurance):

When you do the sums, it turns out the simple answer is just to ban private life insurers’ access to the information. It makes only a negligible difference to life insurance prices, and the adverse selection spiral so beloved of economists is just not credible.

PS. Aquellas personas con enfermedades genéticas y que van a vivir menos, ¿no deberían recibir anualidades mayores de sus fondos de pensiones o pedirles que acumulen menos o se retiren antes? ¿Porque discriminarlas en un caso, la salud, y no en otro, las jubilaciones?

Arrow y el problema médico

En el New York Times, un análisis de los problemas económicos en salud y porqué se trata de un mercado que no se puede tratar como los mercados normales. Lo interesante es que Arrow ya había previsto muchos de los problemas en 1963. Entre otras cosas menciona por qué nos preocupa el problema de la salud y por qué no se trata de un problema puramente privado:

The taste for improving the health of others appears to be stronger than for improving other aspects of their welfare. In the interdependencies generated by concern for the welfare of others there is always a theoretical case for collective action if each participant derives satisfaction from the contributions of all.

Plan básico de salud

El Ministro de Salud está estudiando modificar completamente el sistema de salud, eliminnado la obligación de pagar un 7% del salario para destinarlo a Fonasa e Isapres. Las modificaciones son similares a las principales propuestas aparecidas en un artículo publicado en la Revista de Análisis Económico por Pablo Serra y el autor de este blog en el año 1996.

Las propuestas principales consisten en eliminar la cotización de salud del 7% y reemplazarla por la oblicación de pagar un plan básico de Salud, dirigido fundamentalmente a enfermedades catastróficas. Nuestra idea en aquél entonces era que el plan básico de salud fuera realmente muy básico, con una hotelería similar a la que ofrecería Fonasa, asociada a un paquete de prestaciones de tipo Auge. De esa forma, la obligación legal sería limitada, pero permitiría que todos los chilenos tuvieran derechos básicos de salud. En nuestra propuesta el seguro básico estaba acoplado a mecanismos para mantenerse la movilidad de los cotizantes entre distintas Isapres, o con Fonasa. Probablemente es más simple realizar un pooling de riesgo del seguro que con cáracter obligatorio entre instituciones, como se propone ahora.

Los cotizantes podrían pagar más por tener un plan que les diera acceso a una mejor hotelería hospitalaria, o por disponer de servicios médicos rutinarios, pero éstos ya no estarían incorporados en la obligación legal de cotización, y tendrían un carácter de seguros complementarios de salud, con menos regulaciones.

Por lo tanto, este blog concuerda plenamente con la propuesta del Ministro y solo discrepa en el listado de prestaciones que estaría incorporado en el plan básico obligatorio. Si este listado es demasiado amplio, como lo propone el Ministro, el costo será demasiado elevado como para obtener las ventajas del plan básico. Asimismo, si cubre demasiadas prestaciones rutinarias, se mantiene la tendencia a elevar el precio de la medicina, al eliminar los incentivos a limitar los costos médicos.

Por otro lado, este blog entiende que hay una razón de economía política para mantener algunas prestaciones rutinarias en el plan básico (algo no considerado en nuesto artículo). Si el plan básico solo contiene enfermedades catastróficas, que la mayor parte de la gente no sufre, la percepción es que se paga la cotización a cambio de nada. En el sistema actual, los cotizantes reciben beneficios permanentemente a cambio de su cotización, pero con un plan obligatorio excesivamente básico solo se beneficiarían aquellos que tienen enfermedades catastróficas, es decir una fracción pequeña de la población. Esto podría ser impopular, a pesar de ser la opción correcta desde un punto de vista económico y lógico.

Auge y la expansión de las enfermedades cubiertas

La idea del programa Auge era focalizar los recursos de salud pública en los programas de mayor impacto sobre la calidad de la salud. En vez de un mecanismo en que los recursos de salud se asignaban a las distintas especialidades de acuerdo a la influencia de grupos de poder médicos, se usarían estudios objetivos para determinar un grupo pequeño de enfermedades que tendrían cobertura prioritaria, con plazos predefinidos, y que serían exigibles como si estuvieran sujetos a contratos.

Las demás enfermedades segurían siendo cubiertas, tal como lo eran anteriormente, aunque debido a que recibirían menos recursos, los plazos de atención serían mayores y la calidad empeoraría. En el Plan original, era importante que el grupo de enfermedades cubiertas fuera pequeño, porque: i) los recursos disponibles serían suficientes para cumplir con el contrato Auge, y ii) porque las demás enfermedades todavía dispondrían de suficientes recursos como para que el efecto sobre ellas no fuera catastrófico.

Era una buena idea, pero tenía el peligro, advertido por quienes observaban el sector, de que por razones populistas o por influencias de lobbies médicos, el número de enfermedades cubiertas aumentara. El Plan original concebía un grupo de enfermedades no estático, que debería aumentar con el tiempo, pero solo en la medida que el crecimiento del país permitiera destinar mayores recursos a salud. Sin embargo, ya desde el comienzo, el gobierno comenzó a aumentar el número de enfermedades cubiertas. Esto fue particularmente frecuente durante el gobierno de la Presidente Bachelet, tal vez porque como médico le costaba priorizar entre enfermedades. El resultado es que el Auge ya no cumple sus promesas de atención rápida y de buena calidad para un pequeño número de enfermedades cubiertas, sino que ofrece una atención mediocre para un gran número de enfermedades, con listas de espera que aumentan en forma permanente.

Asimismo, debido a que los recursos se hacen más escasos, la discriminación en el tratamiento que se sufre al estar aquejado por una de las enfermedades no contenidas en el Auge es mucho peor que si el Auge fuera un programa restringido. Por lo tanto, las presiones para incorporar más tratamientos aumentan, y es probable que el resultado final sea volver a la situación pre-Auge, con largas listas de espera en todas las enfermedades y con los recursos de salud pública asignados como antes, por grupos de presión médicos.

Una lástima para una buena idea destruida por una combinación populista-médica.

Viviendo como haitianos

El Mercurio trae hoy un reportaje sobre algunas de las comunas más pobres de Chile, en la que las condiciones sociales se parecen algo a las de Haití: altas tasas de analfabetismo y de pobreza, con bajo acceso a agua potable y electricidad, y con pocas posibilidades de desplazarse a consultorios y otros servicios del Estado. Este blog ha recorrido algunas de estas comunas: Contulmo y Tirúa y puede confirmar el reportaje. En Tirúa y Contulmo hay casas perdidas en los cerros, con caminos de tierra impasables en invierno, y con muy baja densidad poblacional.

Esto hace muy difícil que lleguen los servicios a ellos, y es comprensible que el Estado prefiera conectar y proveer servicios a localidades menos aisladas, porque cada peso gastado es más efectivo. Una posible solución es hacer que esas familias aisladas migren hacia pueblos o ciudades donde proveer los servicios es más fácil, pero eso podría dejar grandes extensiones del territorio sin población. Otra solución es que, especialmente en el caso de familias que viven cerca de la frontera, el Ejercito asuma el costo de proveer los servicios como parte de una estrategia de ocupación territorial, la que podría ser una medida más efectiva para la defensa del territorio que algunos otros gastos de las Fuerzas Armadas.