Egoísmo puro: padres que no vacunan a sus hijos

R. Fischer

Una de la nefastas modas que nos ha llegado desde los países desarrollados, es la de no vacunar a los niños. La excusa es que algunas componentes de las vacunas pueden tener efectos nocivos sobre los niños, o que en algunos casos hay reacciones adversas, o que las vacunas producen autismo. Entonces ¿para que arriesgar a los hijos?

Es verdad que las vacunas tienen riesgos, pero estos son mínimos en comparación a los riesgos de las enfermedades evitadas. Más aún, la razón entre el riesgo contra la protección que ofrecen las vacunas es uno de los criterios más importantes en su adopción. Otros riesgos más esotéricos no han sido jamás verificados y en algunos casos quienes siembran la alarma tienen intereses en ello. Es el  caso de la acusación de que  la vacuna contra el sarampión, paperas y rubeola (MMR) causaba autismo. El Dr. Wakefield, su principal denunciante, fue eliminado del registro médico del Reino Unido por faltas contra la ética y conflicto de intereses.

Tampoco es cierto que la industria farmacéutica forma un grupo de presión que apoya las vacunas. Hasta el reciente caso de la vacuna contra la meningitis, el gasto total del país en el programa de vacunación es de US$ 65 MM al año, una suma que, sin ser despreciable, es relativamente baja en comparación con el gasto total en fármacos y en el sistema de salud. En realidad a la industria farmacéutica le interesa mucho más los fármacos de uso recurrente que las vacunas infantiles, porque éstas eliminan la enfermedad de la sociedad.

El punto esencial de las vacunas es que no necesitan ser ciento por ciento efectivas si un porcentaje suficiente de la población está vacunado. Para poder persistir,  las enfermedades deben saltar de una persona a otra, y si un porcentaje suficiente de la población esta protegido, aún con una vacuna que no es 100% efectiva, la enfermedad no puede transformarse en epidemia, y cada caso es aislado. Es lo que se conoce como el efecto manada.

Efectividad de la vacuna contra la rubeola luego de su introducción

Los padres que no vacunan  a sus hijos son doblemente egoístas. Primero, porque ponen en riesgo a sus hijos, y segundo, porque no contribuyen al efecto manada, y en cambio se aprovechan de los bajos índices de enfermedad  debido a que familias menos egoístas han vacunado a sus hijos. Cuando el suficiente número de niños deja de estar vacunado, reaparecen brotes epidémicos de la enfermedad, lo que ha ocurrido varias veces en distintos países.

Lo peor es que hay niños que tienen sus sistemas inmunes comprometidos (por ejemplo, por tratamientos contra algunas enfermedades, o por las drogas contra el rechazo de trasplantes) y no pueden ser vacunados, por lo que deben confiar en el efecto manada. Cuando esos padres egoístas evitan vacunar  sus niños y reducen la efectividad del efecto manada, ponen  en riesgo las vidas de estos  niños con inmunodepresión.

Por último, una figura que muestra la reducción en el número de muertes de bebés por diarrea luego de la introducción de la vacuna contra el rotavirus. Antes de su introducción, en México habían picos anuales de muertes con cada temporada de rotavirus.1

Muertes por diarrea entre infantes de 11 meses en México.

Notas: 1 El artículo de Mathew Herper me dio la idea de escribir este artículo. El gráfico es de la Fundación Gates. Gracias a Ed Yong.

La tiranía de los médicos

R. Fischer

No soy libertario, porque entiendo que hay muchas situaciones en las cuales es necesaria la acción colectiva representada por el Estado, pero simpatizo con la idea de que el gobierno debe entrometerse lo menos posible en la autonomía de la personas, incluso cuando esta autonomía les ayuda a meter la pata. Si somos adultos bien informados, el Estado debería permitir que nos equivoquemos, especialmente si son materias de poca importancia.

Evidentemente los médicos –en especial en el sistema de salud pública– piensan distinto y está dispuesto a intervenir con desparpajo en las decisiones libres de las personas, violando sus derechos humanos. En efecto, la artículo 12 de la Declaración señala:

“Nadie será objeto de injerencias arbitrarias en su vida privada, […]”

y el 29, inciso 2do.:

“En el ejercicio de sus derechos y en el disfrute de sus libertades, toda persona estará solamente sujeta a las limitaciones establecidas por la ley con el único fin de asegurar el reconocimiento y el respeto de los derechos y libertades de los demás, y de satisfacer las justas exigencias de la moral, del orden público y del bienestar general en una sociedad democrática.”

En base a los artículos anteriores, entiendo que se prohíba la venta de ciertos alimentos en colegios (no son adultos, y por lo tanto no gozan de total autonomía), o que se provea información de los peligros para la salud de ciertos alimentos, pero es inaceptable que se proponga prohibir o limitar ciertos alimentos a personas adultas.

¿A qué viene esta introducción? Ayer descubrí que un remedio, el Omeprazol, requiere receta médica, y más aún, que se retiene la receta (tengo receta–es un problema de principios–). Me sorprendió, porque esa es una nueva medida, o al menos ahora se fiscaliza más intensamente este requerimiento. Esto me extrañó, porque las instrucciones de uso del medicamento son explícitas en señalar que una sobredosis no tiene consecuencias. Es decir, es un medicamento sin riesgo, que no afecta a los demás (como en el caso de los antibióticos, cuyo uso inapropiado da origen cepas bacterianas resistentes, que se transmiten a otras personas).

Intrigado, le pregunté a la farmacóloga de turno por el motivo de la prohibición de la venta libre. La explicación es increíble. Aparentemente algunas personas toman el medicamento cuando tienen acidez. En algunos pocos casos, la causa de la acidez es que esas personas estarían desarrollando un cáncer al estómago (no causado del medicamento). Al ocultar los síntomas del cáncer, lgunas de esas personas omiten ir al médico, lo que hace que el cáncer siga desarrollándose. Es decir, se intervienen las decisiones de compra de todas las personas solo para asegurarse contra la posibilidad que algunas personas podrían estar desarrollando cáncer! Siguiendo la lógica, las farmacias deberían comenzar a pedir receta retenida cuando una persona va a comprar antiácidos, cuyo efecto sobre la acidez es similar.

Esta intervención de la Salud Pública es indignante, pues se trata de una injerencia arbitraria en la autonomía de las personas, que no tiene justificación por el efecto que podría tener sobre los demás.

En todos los casos en que se interviene la autonomía de las personas, la autoridad debe hacer un cálculo de sus costos y beneficios. Aquí el costo –al principio de la autonomía– es muy superior a los beneficios. Lo que la Salud Pública debería exigir es que se entregue información al público, y que éste decida.

Seguramente los médicos que toman estas decisiones creen ser democráticos. Pero hay una evidente contradicción entre pensar que las personas están lo suficientemente bien informadas como para poder votar por un Presidente de la República, pero al mismo tiempo no son capaces de entender la información contenida en un envase de medicamentos.

Recetas médicas

Una de las preguntas que deben hacerse los viajeros a países tropicales es por qué es necesario uan receta médica para ser inoculados contra enfermedades tropicales. ¿Cuál podría ser el motivo para una receta médica? ¿Será por el peligro que representan para la salud? No parece ser el caso, porque al ir al vacunatorio con la receta, es necesario contestar un cuestionario con preguntas que seguramente son las que indican la posibilidad de riesgo.

La impresión de este blog es que este es otro ejemplo del deseo de los médicos de intervenir en todas las decisiones de salud, dejando a los demás ciudadanos sujetos a sus decisiones. Los ejemplos sobran: la oposición de los oftalmólogos a los optometristas (los tecnólogos médicos que recientemente fueron autorizados a recetar lentes están más sujetos a los médicos), el hecho que por años las medicinas no incluyeran instrucciones de uso y las medidas que propone el actual Ministro para controlar la obesidad, el tabaquismo, etc.

Sin ser libertario, este blog estima que los médicos tienen demasiado poder sobre la autonomía de las personas. Individuos adultos deberían ser autorizados a meter la pata informadamente. El paternalismo médico –representado por el actual Ministro– es enfermante.

Peligros en las Comisiones

Las comisiones que se han creado para diseñar reformas en distintos sectores: Salud, economía, finanzas, trabajo y otros, han sido una iniciativa valiosa. Ellas han permitido proponer reformas inteligentes a las políticas públicas, y con consenso o acuerdo mayoritario entre distintos sectores.

Sin embargo, el caso de la Comisión de Salud es preocupante en otro sentido: la influencia de los miembros que pertenecen a un grupo de presión no es sana. El Mercurio trae hoy la noticia que al menos dos miembros votaron por la propuesta mayoritaria no porque fuera la mejor (eso puede ser discutible), sino porque le convenía al gremio que representaban.

Según Marcos Vergara (de la U. de Chile), quien fue parte de la comisión, el creciente desarrollo de infraestructura de las clínicas privadas no se condice con el número de beneficiarios del sector privado, que se ha mantenido estable durante la última década.

Según el experto, esto es porque las clínicas aspiran a atender a los pacientes Fonasa. Y a esto podría desembocar el informe de la comisión de expertos, ya que la posición de mayoría restringe los ámbitos de acción de las isapres.

En efecto, el 46% de las prestaciones de nivel secundario y terciario (hospitalización) son entregadas por clínicas privadas, según datos de la Asociación de Clínicas.

Para Hernán Sandoval, ideólogo de la reforma a la salud de 2005, lo que en el fondo está detrás de esta propuesta es “una severa ‘querella’ entre aseguradores y prestadores. El crecimiento enorme de los prestadores les ha dado una fuerza gigante dentro del sector privado que los hace considerar innecesario tener un intermediario como las isapres”.

Esto explicaría que se sumarán a la mayoría del informe los votos de Andrés Tagle (ligado al mundo de los seguros) y de Fabio Valdés (director de Banmédica).

Es imprescindible que las Comisiones consulten a los grupos de presión y otros interesados cuando reflexionan sobre reformas profundas a las políticas públicas en un sector. Pero es un error de diseño que entre sus miembros hayan personas que, por su pertenencia a un grupo de presión, voten según el interés de sus industrias en una Comisión creada para definir una política país.

Informe de la Comisión de Salud III

Están quedando un poco más claras las conclusiones de la Comisión de Salud. La posición mayoritaria consiste en que los cotizantes destinarán un 6% de su ingreso a comprar un plan básico de salud. Estos recursos irán a un fondo común que pagará por las prestaciones del plan básico para todos. El Estado financiará los copagos de los indigentes.

La propuesta alternativa también define un plan básico, pero a diferencia del caso anterior, el cotizante paga por el plan básico su propio costo del plan. El resto de la cotización –que no se reducr– puede utilizarse para comprar beneficios adicionales: mejor hotelería, menores copagos, etc.

En ambas propuestas, no queda claro si el plan básico tiene algún estándar de hotelería. Esto es esencial para poder analizar las alternativas y sus costos.

El problema de la propuesta de la mayoría es que es equivalente a un impuesto para las personas de mayores ingresos (que son las únicas que pagan impuestos a los ingresos). Dado que la obligación de cotizar tiene un límite de algo más de 60UF, es en efecto un impuesto regresivo. Se le extrae al cotizante una parte de la cotización para destinarla al pozo general de recursos, pero el monto de la contribución no varía al aumentar el ingreso, por sobre el límite. Aparece, por lo tanto, como una medida que será extremadamente impopular. Si se desea elevar los impuestos, esto debe hacerse mediante los mecanismos normales y no con instrumentos que persiguen otros objetivos.

La propuesta de minoría también tiene problemas. No se entiende por qué es necesario cotizar más de lo que requiere comprar el plan básico. Lo que se debe hacer es definir una canasta básica de servicios que la sociedad considera que todo ciudadano tiene derecho a exigir, y la hotelería asociada –por ejemplo el J.J. Aguirre en modalidad institucional–. Luego se calcula el costo de este plan para el chileno promedio (considerando que algunos son enfermos o viejos, y que otros son jóvenes y sanos), y esta debería ser la contribución de cada afiliado. Los ciudadanos cuyos ingresos no alcancen serían subsidiados por el Estado.

Si hay ciudadanos que pueden dedicar menos del 7 (o 6%) a comprar este seguro, pueden destinar el remanente a ahorro, a mejorar la hotelería, a comprar seguros complementarios o sencillamente a vivir mejor en el presente. Es decir, todo lo que está por encima del costo del plan básico debería ser voluntario.

Informe de Comisión de Salud: obligación de comprar un plan básico

El informe de la Comisión de Salud tiene como propuesta básica que se cambie la obligación de cotizar un porcentaje del sueldo hacia salud por la obligación de comprar un plan mínimo de salud, con solidaridad (voto de mayoría) o de acuerdo con la cotización (minoría).

La propuesta contempla también modificaciones al sistema de incapacidad laboral. Por ejemplo, que solo se descuenten dos días del salario, que no se requieran 10 días de licencia para evitar el descuento, que no se pague el 100% del salario para reducir el riesgo moral y que haya una contribución del empleador.

El autor de este blog –aunque sin alegar originalidad– se siente complacido con la propuesta básica del nuevo sistema, pues junto a Pablo Serra propuso cambios similares hace casi 15 años (Revista de Análisis Económico, Vol. 11, Nº2, pp. 187-217, Noviembre 1996). Primero, la obligación de compra de un plan básico como el requisito fundamental del sistema. Nuestra propuesta era menos audaz que la de la Comisión de Salud, que propone solidaridad, y se parece más a la de la posición minoritaria. Segundo, para enfrentar el problema de los afiliados cautivos, proponíamos que los afiliados con preexistencias tuvieran una “mochila”. Esta mochila consistía en un monto equivalente al costo adicional esperado del afiliado respecto al promedio de los afiliados que sería traspasada a la Isapre que lo recibiera. De esta manera, si el afiliado deseara cambiarse de institución de salud, la empresa que lo recibiera no se vería perjudicada. Así no tendría incentivos a rechazarlo y el afiliado ya no sería cautivo de su Isapre original (esta idea era una adaptación de una propuesta de J. Cochrane de 1995). Una idea similar ha sido adoptada por la Comisión de Salud.

Informe de la Comisión de Salud

El informe recién emitido por la Comisión de Salud representa un cambio brutal en la forma como se administra la salud en Chile. Aunque no son claros aún todos los detalles, el plan tiene el siguiente cambio fundamental: se establece la obligación de contratar un plan básico de salud, con un precio único.

Es un sistema solidario en que los jóvenes pagarán por los ancianos, y en que el Estado contribuirá a pagar por los indigentes. Se trata de un cambio fundamental a la actual estructura de salud. Los planes los podrán ofrecer los hospitales y Fonasa o las nuevas Empresas de la Seguridad Social en Salud (ESSS), que reemplazarán a las ISAPREs en el sector privado. Existirá un sistema de compensaciones por riesgo entre instituciones que asegura que los costos de servir a clientes no son un factor para rechazar afiliados.

La parte que no es demasiado clara del sistema propuesto es la hotelería. Dado que el sistema es solidario, las personas de altos ingresos que deseen contratar un plan similar al que poseen actualmente tendrán que pagar bastante mas que hoy, pues el plan solo asegura (probablemente) el estándar de un hospital estatal. Es posible que al ser un plan universal y con compensación de riesgos, muchos aspectos administrativos y se reduzca el riesgo de los afiliados individuales, lo que podría tender a reducir los costos y reducir el impacto anterior.

Es aún demasiado temprano para tener una evaluación en profundidad de la propuesta, para saber si tiene problemas en su concepción que harían dificil su implementación. Independiente de estos potenciales problemas, hay que felicitar a la Comisión por la audacia de su propuesta.

Una minoría de los integrantes deseaban un plan de carácter no solidario, en que existiera la obligación de comprar la canasta, pero con los recursos del porcentaje de salud de cada uno. Esto reduciría el problema de hotelería diferenciada, pero posiblemente causaba otras dificultades debido al aumento de costos con la edad o la accidentabilidad. La Comisión también propone modificaciones al sistema de licencias médicas, pero de uan índole menos revolucionarioy que son una mejora evidente sobre lasituación actual.

Este blog seguirá monitoreando la propuesta a medida que se conozca más de ella.

Costos y políticas de salud

Ahora que la comisión que analiza las políticas de salud está llegando al término de su trabajo, es interesante reflexionar sobre los efectos de políticas de salud. En EE.UU., el porcentaje del gasto destinado a salud es mucho mayor que en el resto del mundo desarrollado, como puede verse en la figura siguiente, aparecida en The Atlantic (gracias a Marginal Revolution):

Lo interesante del caso es que el gran salto en los costos de salud se produce en la década de los 80, luego de que Reagan eliminara todos las deducciones de impuestos asociadas al estilo de vida, salvo las médicas. Si se le restan los efectos (en promedio un 35% de subsidio) de la deducción de impuestos, se obtiene la siguiente figura que muestra la distorsión introducida por la deducción de impuestos a los gastos de salud:

Moraleja: ¡Cuidado con las deducciones de impuestos!

Entre paréntesis, la Comisión de Salud propone destinar un 6% de la cotización de salud a comprar un plan básico de salud. el plan cubriría el Auge más algunos otros costos de salud. Esto permitirá que todos accedan a este plan básico con el 6% (habría un importante subsidio cruzado, pero si se hace cuidadosamente eliminaría la cautividad en las Isapres y el alza de costo por los factores de riesgo). El resto de la cotización, más la cotización voluntaria –no deducible– iría a comprar cobertura adicional. Al autor de este blog le gusta la propuesta. En 1995, propuse reemplazar el sistema chileno por una alternativa similar a la de la Comisión (no es una idea original):

Hence the law should force workers to contract a Minimum Medical Plan with an insurance
provider. This Plan should only cover catastrophic diseases and chronic conditions, but not routinary medical expenses.

Municipalidades sin Farmacias

Un estudio solicitado por la Municipalidad de Maipú mostró la desigual distribución de municipalidades entre comunas. Según el estudio, hay comunas que no tienen farmacias pertenecientes a las cadenas, y estas comunas tienen pocas farmacias en relación al número de habitantes.

¿Cómo corregir esta disparidad? En nuestro sistema económico, no se podría obligar a las cadenas de farmacias a instalarse en estos lugares sin crear una categoría especial para cadenas de farmacias, que las diferencie de farmacias independientes, categoría a la que se le podrían imponer obligaciones adicionales. Esto , posiblemente sería incostitucional, y sería tal vez el fin de las farmacias de barrio, que disponen en esas comunas de un espacio libre de la competencia de las cadenas.

En comunas rurales aún más desamparadas, el Ministerio planea almacenes farmaceúticos que operarían en localidades sin farmacias. Estas no necesitarían de químicos farmaceúticos, por que de otra forma no serían viables. El lobbry de los químicos farmaceúticos se opone, dando argumentos de salud pública para esconder probables intereses particulares, sin considerar que no tener farmacias es peor que la alternativa.

Rarezas norteamericanas

Una de las cosas extrañas de los movimientos masivos en los EE.UU. (que se suceden con cierta frecuencia y que luego dejan a las personas pensando como alguien pudo creer en sus ideas) es su inconsistencia lógica. En el caso del último de ellos, el Tea Party, muchos de sus partidarios, estridentemente en contra de los déficits federales y de la intervención del Estado en la economía, son receptores de subsidios como Medicare o el seguro de cesantía (y por supuesto, social security). Más aún, muchos se oponen al nuevo programa de salud pues puede afectar a alguno de los programas que ellos reciben; por ejemplo, temen que se reduzcan sus beneficios de merdicare.

¿Es esto hipocresía o ignorancia? Probablemente una mezcla de interés propio y una incapacidad para seguir un razonamiento coherente. Esto puede parecer una opinión elitista, pero ¿cómo explicarlo de otra manera?

En todo caso, la explicación para los malos resultados de los Demócratas se deben más al estado de la economía que a estos temas ideológicos, que convocan a solo una proporción de la población, gritona, eso si.